ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. I UMUR 21 TAHUN
POST PARTUM HARI KE-13 NORMAL
I. Pengkajian
A. Data Subjektif
Identitas/Biodata Ibu:
Nomor RM :
-
Nama Ibu :
Ny. I
Umur :
21 th
Pendidikan :
SMP
Pekerjaan/Penghasilan : Buruh/Tidak tentu
Suku/Bangsa :
Suku Jawa/Indonesia
Agama :
Islam
Alamat :
Desa Kalidoro RT 01 RW 04
Biodata Suami
Nama suami :
Tn. D
Umur : 26 thn
Pendidikan :
SMA
Pekerja/Penghasilan : Buruh/ Tidak
tentu
Suku/Bangsa :
Suku Jawa/Indonesia
Agama :
Islam
Alamat :
Desa Kalidoro RT 01 RW 04
Tanggal anamnesa 23 Agustus 2014 pukul 15.45 WIB
1. Keluhan
Utama/Alasan datang:
Ibu mengatakan tidak bisa tidur,
setiap 3 jam selalu terbangun.
2. Riwayat
Kehamilan dan Persalinan saat ini:
a. Para: 2 A:
0 Hidup :
2
b. Masa
gestasi :
36 minggu 5 hari
c. Kelainan
selama hamil : Tidak ada
d. Tanggal
persalinan : 10 Agustus
2014pukul: 01.15 WIB
e. Tempat
persalinan : BPM
f. Penolong
persalinan : Bidan
g. Jenis
persalinan : Spontan
h. Ketuban
pecah : Spontan
pukul: 01.00 WIB
i.
Lama persalinan : ± pukul 17.00-01.15 WIB
j.
Penyulit dalam persalinan : Tidak ada
k. Placenta
: Lahir
spontan dan lengkap
l.
Perinium :
Ada robekan derajat II
m. Anak
: Hidup, BB: 3300 gram Pb: 47 cm, Kelainan bawaan: Tidak ada
n. Obat-obat
yang diperoleh selama nifas : vitamin A dan tablet Fe
3. Rawat
gabung: ya
Alasan : untuk mempermudah ibu
dalam memberikan ASI-nya
4. Riwayat
perkawinan
a.
Status pernikahan : Sah
b.
Usia pertama kali menikah : 16 tahun
c.
Berapa kali menikah : 1 kali
d.
Lama menikah dengan suami sekarang: 6 tahun
e.
Anak dari pernikahan yang sekarang atau
yang lalu : Pernikahan sekarang
5. Riwayat
kesehatan
a.
Riwayat kesehatan sekarang :
Ibu mengatakan susah tidur, setiap
3 jam selalu terbangun.
b.
Riwayat kesehatan yang lalu :
Ibu mengatakan tidak pernah
menderita penyakit dengan gejala seperti jantung sering berdebar-debar, keluar keringat
dingin, sering kencing dan haus, batuk lama lebih dari 2 minggu dan sesak
nafas.
c.
Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu mengatakan dari keluarga tidak
pernah menderita penyakit dengan gejala seperti jantung sering berdebar-debar, keluar
keringat dingin, sering kencing dan haus, batuk lama lebih dari 2 minggu dan
sesak nafas.
6. Riwayat
obstetrik yang lalu
|
Hamil
ke
|
Penyulit
kehamilan
|
Tgl
lahir/ umur anak
|
Jenis
persalinan
|
Tempat
persalinan
|
Komplikasi
persalinan
|
Penolong
persalinan
|
Bayi
|
Nifas
|
|||
|
PB/BB,
Kelamin
|
Keadaan
|
Keadaan
|
Laktasi
|
||||||||
|
1
|
Tidak ada
|
10 Oktober 2008/
6thn
|
Normal
|
BPM
|
Tidak
ada
|
Tidak
ada
|
Bidan
|
48 cm/ 38 kg,
Perempuan
|
Hidup
|
Baik
|
Kurang
baik
|
|
2
|
Tidak ada
|
10 Agustus 2014
|
Normal
|
BPM
|
Tidak
ada
|
Tidak
ada
|
Bidan
|
47 cm/ 33 kg,
Perempuan
|
Hidup
|
Baik
|
Baik
|
7. Kontrasepsi
|
No
|
Jenis
kontrasepsi
|
Lama
pemakaian
|
Waktu
pemakaian
|
Keluhan
|
Tahun
berhenti
|
Alasan
berhenti
|
|
1.
|
KB suntik 3 bulan
|
2 tahun
|
Setelah
Selapanan langsung KB
|
Tidak bisa
haid
|
2010
|
Tidak bisa
haid
|
|
2
|
KB Pil
|
3 tahun
|
Setelah
berhenti KB suntik
|
Tidak ada
|
2013
|
Ingin hamil
|
8. Pola
pemenuhan sehari-hari
|
No
|
Kebutuhan
|
Keluhan
|
Pantangan/
Kekawatiran Khusus
|
|
|
Nutrisi:
a.
Makan: 5 kali sehari (nasi, tahu, tempe, sayur,
jajanan pasar)
b.
Minum: 8-9 gelas air putih
|
Tidak ada
|
Tidak boleh
makan ikan
|
|
|
Eliminasi:
a.
BAK:3-4 kali sehari
b.
BAB: 2 hari sekali
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
|
|
Istirahat:
pagi/siang 2 jam, malam sering bangun
3 jam sekali.
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
|
|
Aktifitas dan
mobilisasi: Bersih-bersih rumah
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
|
|
Hygiene: Mandi
2-3x/hari, ganti pembalut 3x/hari
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
|
|
Seksualitas: Belum
melakukan aktifitas seksual
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
9. Riwayat
psikososial
a.
Tanggap ibu atas kelahiran bayinya
/jenis kelamin bayinya:
Ibu merasa
senang atas kelahiran bayinya.
b.
Perasaaan ibu atas peran barunya:
Ibu merasa
senang sebagai ibu.
c.
Perasaan ibu tehadap penampilan diri dihadapan suami:
Ibu merasa tidak
PD karena berat badannya naik.
d.
Keyakinan ibu atas kemampuannya menjadi
ibu:
Ibu sudah yakin
dengan kemampuannya menjadi ibu.
e.
Tanggapan kelurga atas kelahiran
bayinya:
Keluarga merasa
senang atas kelahiran bayinya.
f.
Tanggapan anak sebelumnya atas kelahiran
bayinya:
Anak pertama merasa
senang atas kelahiran adiknya.
g.
Rencana ibu menyusui bayinya (ya/tidak?
Sampai kapan?) :
Ibu berencana
menyusui bayinya sampai usia bayinya 1 bulan.
10. Data
sosial- budaya
a. Hubungan
dengan suami,dan anggota keluarga lain:
Suami meluangkan waktu untuk
menemani ibu disaat tidak bekerja dan nenek tinggal di rumah membantu merawat
cucunya.
b. Hubungan
dengan tetangga:
Tetangga sering berkunjung ke rumah
untuk melihat kondisi ibu
c. Hewan
peliharaan:
Ibu memiliki hewan peliharaan
seperti ayam, bebek, dan angsa
d. Lingkungan
:
Bersih, udara segar karena dekat
sawah dan agak ramai karena dekat SD.
e. Adat/tradisi
/ kebiasaan dalam masa nifas bagi ibu
dan bayi :
Ibu nifas harus memakai
udet/bengkong dan tidak boleh makan ikan.
11. Data
spiritual:
Ibu mengatakan menjalankan sholat 5
waktu
12. Pengetahuan
ibu
a.
Tentang ibu:
1.)
Masa nifas:
Ibu
mengatakan bahwa masa nifas adalah masa sesudah melahirkan.
2.)
Nutrisi dan cairan:
Ibu
mengatakan tidak boleh makan ikan.
3.)
Mobilisasi / latihan / senam:
Ibu
mengatakan setelah melahirkan langsung berjalan.
4.)
Eliminasi:
Ibu
mengatakan setelah melahirkan paginya langsung BAB dan BAK.
5.)
Hygiene diri dan perineum:
Ibu
mengatakan bahwa kebersihan itu penting dan mandi 2 kali sehari pada pagi dan
sore hari.
6.)
Istirahat:
Ibu
mengatakan bahwa seharusnya kalau sedang nifas tidak boleh tidur tapi ibu tidak
memperdulikan pantangan tersebut dan tetap ingin tidur namun susah untuk tidur.
7.)
Seksualitas:
Ibu
mengatakan belum boleh berhubungan saat nifas
8.)
Kontrasepsi:
Ibu
mengatakan ada KB suntik dan KB pil.
9.)
Tanda bahaya masa nifas:
Ibu
belum tahu tanda bahaya masa nifas.
10.) Jadwal kunjungan:
Ibu
tidak tahu tentang kunjungan masa nifas.
b.
Tentang menyusui /makanan bayi
1.)
Manfaat ASI :
Ibu
mengatakan bahwa ASI bagus untuk bayi.
2.)
Makanan bayi (ASI Esklusif):
Ibu
mengatakan ASI adalah makanan terbaik bagi bayi.
3.)
Perawatan payudara:
Ibu
mengatakan perawatan payudara dengan memutar-mutar payudara lalu disangga.
4.)
Teknik menyusui yang benar (1 atau 2
bayi):
Ibu
mengatakan sudah tahu teknik menyusui yang benar.
c.
Tentang bayi
1.)
Perawatan bayi sehari-hari:
Menjaga
agar bayi tidak kedinginan, diantaranya memberi minyak kayu putih pada bayi
lalu diberi baju dan diselimuti.
2.)
Imunisasi dasar bayi:
Ibu
mengatakan bayinya diimunisasi waktu lahir.
3.)
Metode pencegahan hipotermi :
Ibu
mengatakan cara mencegah bayi kedinginan yaitu dengan memberi minyak kayu putih
pada bayi lalu diberi baju dan diselimuti.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan
umum
a. Keadaan
umum : baik
b. Kesadaran
: composmentis
c. Status
emosional : stabil
d. Tanda
vital
1.) Tensi : 130/80 mmHg
2.) Nadi : 80x/menit
3.) RR
: 20x/menit
4.) Suhu : 37,10 C
e. Status
present
1.) Kepala
a.
Rambut : bersih,
warna hitam, tidak rontok, tidak berketombe
b.
Muka :
simetris, bersih
c.
Mata :
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
d.
Hidung :
bersih, tidak ada polip & tidak ada secret
e.
Telinga :
simetris, bersih, tidak ada kotoran
f.
Mulut :
bibir merah tidak pecah-pecah, tidak ada sariawan,
tidak ada karies pada gigi, lidah bersih.
2.)
Leher : Tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid & vena jugularis
3.)
Dada :
Simetris
4.)
Mammae :
simetris, tidak ada benjolan
5.)
Perut :
simetris, tidak ada luka bekas operasi
6.)
Genetalia :
tidak oedem, tidak ada varises, terdapat jahitan di perineum.
7.)
Ekstremitas
a.
Atas :
simetris, tidak oedem
b.
Bawah :
simetris, tidak oedem, tidak ada varises, tidak kemerahan.
2. Pemeriksaan
Obstetri
1.)
Wajah / muka : tidak oedem, tidak pucat
2.)
Payudara
a.
Bentuk :
simetris
b.
Putting :
menonjol
c.
Pengeluaran :
ASI sudah keluar
d.
Pembengkakan :
tidak ada pembengkakan
e.
Lain-lain :
Tidak ada
3.)
Abdomen
a.
Tinggi fundus uteri :
tidak teraba
b.
Kontraksi uterus :
baik
c.
Palpasi supra pubik / kandung kemih :
kosong
d.
Lain – lain :
Tidak ada
4.)
Pengeluaran pervaginam
a.
Warna lochea :
coklat
b.
Banyaknya :
100 cc
c.
Bau :
terdapat bau khas
d.
Lain-lain :
Tidak ada
5.)
Perinium dan anus
a.
Luka episiotomi /jahitan :
ada jahitan
b.
Keadaan luka :
kering
c.
Tanda radang :
tidak ada
d.
Keadaan vulva :
tidak oedem
e.
Anus :
tidak ada hemorroid
3. Pemeriksaan
laboratorium atau penunjang lain:
II.
RENCANA TINDAKAN
|
Hari, Tanggal, jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Tujuan
|
Tindakan
|
Evaluasi
|
|
Sabtu, 23 Agustus 2014 jam 15.50
|
Ny.
I umur 21 tahun P2 A0 post
partum hari ke-13 normal
DS:
1. Ibu
bersalin pada 10 Agustus 2014.
2. Ibu
mengatakan susah tidur, pagi tidur 2 jam sedangkan waktu malam sering bangun
3 jam sekali.
DO:
1.
KU: baik
2.
Kesadaran: composmentis
3.
Status emosional: stabil
4.
TD: 130/80 mmHg
5.
N: 80x/menit
6.
RR: 20x/menit
7.
S: 37,10C
8.
Wajah tidak oedem, tidak pucat
9.
Pemeriksaan palpasi abdomen:
fundus tidak teraba
10.
Payudara: simetris, puting
menonjol, ASI sudah keluar, tidak ada pembengkakan
11.
Ekstremitas bawah: simetris,
tidak oedem, tidak ada varises, tidak kemerahan.
12.
Keadaan luka kering
13.
Tidak ada tanda radang
14.
Lochea warna coklat
15.
Anus: tidak ada hemorroid
|
Setelah melakukan
tindakan dalam waktu 30 menit diharapkan:
a. Kondisi
ibu dalam keadaan normal yang ditandai dengan:
1.
TTV
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 110 – 120/80-90 mmHg
Nadi : 80-90/menit
RR:20-24 kali/menit
Suhu:36,5-37,50C
2.
Fisik : status present dalam
batas normal
3.
Obstetri : Palpasi abdomen sesuai
hari post partum
b. Masalah ketidakpercayaan diri ibu dan
penggunaan udet/bengkong ibu dapat teratasi dengan ibu mengetahui tentang
perubahan fisiologis pada masa nifas.
c. Masalah
susah tidur ibu dapat teratasi ditandai dengan:
1. Ibu
tidur dengan nyenyak
2. Ibu
cukup istirahat
d. Masalah
ketidaktahuan ibu tentang bahaya masa nifas dapat teratasi di tandai dengan Ibu
mengerti tanda bahaya masa nifas.
e. Masalah
adanya pantangan ibu tidak makan ikan dapat teratasi dengan:
1.
Ibu tidak pilih-pilih makanan
2.
Ibu makan dengan lahap dan
teratur
f. Masalah
rencana ibu menyusui bayi hingga usia 1 bulan dapat teratasi ditandai dengan ibu
bersedia menerapkan ASI eksklusif
|
1. Lakukan
pemeriksaan TTV:
-
KU
-
Kesadaran
-
Status emosional
-
TD
-
Nadi
-
RR
-
Suhu
2. Lakukan
Pemeriksaan fisik
3. Lakukan
pemeriksaan obstetri
4. Jelaskan
tentang perubahan fisiologis pada masa nifas
5. Anjurkan
ibu tidur saat bayi tidur
6. Berikan
KIE tentang tanda bahaya masa nifas
7. Berikan
KIE tentang Gizi pada ibu nifas
8. Berikan
KIE tentang ASI Eksklusif
|
S:
-
Ibu mengerti tentang perubahan
fisiologis pada masa nifas
-
Ibu mengerti tentang tanda bahaya
masa nifas
-
Ibu bersedia diberikan KIE
O:
-
TTV:
· KU:
baik
· Kesadaran:
composmentis
· Status
emosional: stabil
· TD:
130/80 mmHg
· N:
80x/menit
· RR:
20x/menit
· S:
37,10C
-
Kondisi fisik: Dalam batas normal
-
Kondisi Obstetri:
· Pemeriksaan
palpasi abdomen: fundus tidak teraba
· Wajah
tidak oedem, tidak pucat
· Payudara:
simetris, puting menonjol, ASI sudah keluar, tidak ada pembengkakan
· Ekstremitas
bawah: simetris, tidak oedem, tidak ada varises, tidak kemerahan.
· Keadaan
luka kering
· Tidak
ada tanda radang
· Lochea
warna coklat
· Anus:
tidak ada hemorroid
|
III. PELAKSANAAN TINDAKAN
|
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Tindakan
|
Evaluasi Tindakan
|
|
Sabtu,
23 Agustus 2014 jam 16.00
|
Ny.
I umur 21 tahun P2 A0 post partum hari ke-13 normal
|
1. Melakukan
pemeriksaan TTV:
-
KU
-
Kesadaran
-
Status emosional
-
TD
-
Nadi
-
RR
-
Suhu
2. Melakukan
Pemeriksaan fisik
3. Melakukan
pemeriksaan obstetri
4. Menjelaskan
tentang perubahan fisiologis pada masa nifas
5. Menganjurkan
ibu tidur saat bayi tidur
6. Memberikan
KIE tentang tanda bahaya masa nifas
7. Memberikan
KIE tentang gizi pada ibu nifas
8. Memberikan
KIE tentang ASI Eksklusif
|
S:
-
O:
- KU:
baik
- Kesadaran:
composmentis
- Status
emosional: stabil
- TD:
130/80 mmHg
- N:
80x/menit
- RR:
20x/menit
- S:
37,10C
S:
-
O:
Kondisi fisik dalam batas normal
S:
-
O:
- Pemeriksaan
palpasi abdomen: fundus tidak teraba
- Wajah
tidak oedem, tidak pucat
- Payudara:
simetris, puting menonjol, ASI sudah keluar, tidak ada pembengkakan
- Ekstremitas
bawah: simetris, tidak oedem, tidak ada varises, tidak kemerahan.
- Keadaan
luka kering
- Tidak
ada tanda radang
- Lochea
warna coklat
- Anus:
tidak ada hemorrhoid
S:
Ibu mengerti tentang perubahan fisiologis pada masa nifas
O:
-
S:
Ibu bersedia tidur saat bayi tidur
O:
-
S:
Ibu mengerti tentang tanda bahaya masa nifas
O:
-
S:
Ibu mengerti tentang gizi pada ibu nifas
O:
-
S:
Ibu mengerti tentang ASI Eksklusif
O:
-
|
|
Hari, Tanggal, Jam
|
DiagnosaKebidanan
|
Hasil
|
|||
|
S
|
O
|
A
|
P
|
||
|
Sabtu,
23 Agustus 2014 jam 16.30
|
Ny.
I umur 21 tahun P2 A0 post partum hari ke-13 normal
|
-
Ibu mengerti tentang perubahan
fisiologis pada masa nifas
-
Ibu mengetahui tentang tanda
bahaya masa nifas
-
Ibu mengetahui tentang gizi pada
ibu nifas
-
Ibu mengetahui tentang ASI
Eksklusif
|
-
TTV:
KU: baik
Kesadaran: composmentis
Status emosional: stabil
TD: 130/80 mmHg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 37,10C
-
Kondisi fisik dalam batas normal
-
Pemeriksaan palpasi abdomen:
fundus tidak teraba
-
Wajah tidak oedem, tidak pucat
-
Payudara: simetris, puting
menonjol, ASI sudah keluar, tidak ada pembengkakan
-
Ekstremitas bawah: simetris,
tidak oedem, tidak ada varises, tidak kemerahan.
-
Keadaan luka kering
-
Tidak ada tanda radang
-
Lochea warna coklat
-
Anus: tidak ada hemorroid
|
Ny.
I umur 21 tahun P2 A0 post partum hari ke-13 normal
|
Anjurkan ibu datang
ke tenaga kesehatan jika ada keluhan
|
