CHECKLIST KIE KEBUTUHAN GIZI IBU MENYUSUI

NO	BUTIR YANG DINILAI
1.	Teruji melakukan apersepsi mengenai kebutuhan zat gizi pada ibu menyusui “apakah ibu pernah mendapatkan informasi mengenai kebutuhan zat gizi pada ibu menyusui sebelumnya, jika sudah, informasi apa saja yang sudah ibu dapatkan” Tidak dikerjakan menanyakan kepada pasien tidak sempurna menanyakan kepada pasien dengan sempurna
2.	Menjelaskan pentingnya pemenuhan nutrisi bagi ibu menyusui bahwa pemenuhan zat gizi yang seimbang sangat penting untuk pemulihan tubuh pasca persalinan, cadangan tenaga, kesehatan yang optimum, mempersiapkan untuk dapat menyusui sehingga ASI untuk bayi berkecukupan. Tidak dikerjakan menjelaskan secara tidak lengkap. ( < dari 3 ) Menjelaskan dengan lengkap
3.	Menjelaskan permasalahan yang mungkin muncul akibat kekurangan nutrisi pada ibu menyusui yaitu : dapat  menghambat  pemulihan tubuh pasca persalinan, kelelahan, gangguan kesehatan dan kurangnya produksi ASI Tidak dikerjakan Menjelaskan secara tidak lengkap Menjelaskan secara lengkap
4.	Menjelaskan manfaat, sumber dan jumlah kebutuhan karbohidrat manfaat sebagai sumber energi yang dapat diperoleh dari sumber makanan padi-padian (gandum dan beras) atau serealia, umbi-umbian (kentang, singkong, ubi jalar), jagung, kacang-kacang kering, dan gula. serta kebutuhan energi dalam masa menyusui adalah sekitar 60 – 70 % dari seluruh kebutuhan kalori total. Tidak dikerjakan Menjelaskan secara tidak lengkap  Menjelaskan secara lengkap
5.	Menjelaskan manfaat, sumber dan jumlah kebutuhan protein bahwa manfaat protein membantu dalam penyembuhan jaringan dan produksi ASI, sumber : daging sapi, ayam, ikan/ makanan laut lainnya, telur, susu, tempe dan kacang-kacangan, jumlah kebutuhan 10 sampai 20 persen dari total kalori Tidak dikerjakan 1.      Menjelaskan secara tidak lengkap 2.      Menjelaskan secara lengkap
6.	Menjelaskan manfaat, sumber dan jumlah kebutuhan lemak bahwa lemak membantu perkembangan otak bayi dan retina mata, sumber : minyak jagung, ikan, jumlah kebutuhan 20 sampai 30 persen dari total kalori. 0.      Tidak dikerjakan 1.      Menjelaskan secara tidak lengkap 2.      Menjelaskan secara lengkap
7.	Menjelaskan manfaat, sumber dan jumlah kebutuhan serat bahwa serat mempermudah ekskresi dan meningkatkan kekuatan otot serta penambahan cairan tubuh, sumber : sayur dan buah-buahan, kebutuhan : 29 mg/ hari Tidak dikerjakan 1.      Menjelaskan secara tidak lengkap 2.      Menjelaskan secara lengkap
8	Menjelaskan manfaat, sumber dan jumlah kebutuhan zat besi bahwa zat besi mencegah anemia dan meningkatkan daya tahan tubuh, sumber : hati, sumsum tulang, telur dan sayuran hijau tua, kebutuhan : 28 mg/ hari Tidak dikerjakan 1.      Menjelaskan secara tidak lengkap 2.      Menjelaskan secara lengkap
9	Menjelaskan manfaat, sumber dan jumlah kebutuhan Iodium bahwa Iodium meningkatkan pertumbuhan fisik dan mental, sumber : garam beryodium, kebutuhan : 200 mg/ hari Tidak dikerjakan 1.      Menjelaskan secara tidak lengkap 2.      Menjelaskan secara lengkap
10	Menjelaskan sumber, manfaat dan jumlah kebutuhan vitamin C dan A bahwa vitamin untuk membantu meningkatkan daya tahan tubuh, membantu produksi ASI, sumber : vitamin A : hati, sayuran hijaun tua dan kuning, vitamin C :  buah-buahan/ sayuran berwarna hijau dan kuning, kebutuhan : vitamin C : 85 mg/ hari, vitamin A : 850 mg/ hari Tidak dikerjakan 1.      Menjelaskan secara tidak lengkap 2.      Menjelaskan secara lengkap
11	Menjelaskan sumber, manfaat dan jumlah kebutuhan cairan bahwa cairan digunakan untuk mencegah dehidrasi dan diproduksi menjadi ASI, kebutuhan : 2,5 – 3 liter/ hari Tidak dikerjakan 1.      Menjelaskan secara tidak lengkap 2.      Menjelaskan secara lengkap
12	Menjelaskan kebutuhan kalori untuk ibu menyusui selama satu hari bahwa ibu memerlukan peningkatkan kalori untuk memenuhi kebutuhan ibu dan produksi ASI sebanyak 2900 kalori. Tidak dikerjakan Menjelaskan secara tidak lengkap 2.      Menjelaskan secara lengkap
13	Menjelaskan pengaturan porsi makan untuk ibu menyusui selama satu hari kebutuhan 2900 kalori dapat dibagi menjadi 3 porsi makan pagi, siang dan sore dan selingan. Tidak dikerjakan Menjelaskan secara tidak lengkap. Menjelaskan secara lengkap
14	Menjelaskan cara memilih, mengolah dan menyajikan makanan secara benar a.    Memilih bahan makanan yang masih segar, b.    Jangan merendam sayuran yang sudah dipotong terlalu lama, agar vitamin B dan C tidak larut dalam air, c.    selalu gunakan peralatan memasak yang bersih, d.   Memasak sayuran jangan direbus terlalu lama agar vitamin di dalamnya tidak hilang, e.    masaklah daging dan ikan sampai benar – benar matang, f.     mengolah daging dan ikan lebih baik dikukus atau direbus / tim daripada digoreng,  g.    Jangan menggunakan peralatan untuk menyajikan makanan panas dari bahan plastic, h.    hindari menghangatkan makanan berkali kali Tidak dikerjakan Menjelaskan secara tidak lengkap   Menjelaskan dengan lengkap
15	Menjelaskan kerugian apabila ibu berpantang terhadap makanan tertentu kemungkinan  makanan-makanan yang dipantang justru mengandung zat gizi yang diperlukan oleh ibu menyusui, misal : ikan, telur, dll. Tidak dikerjakan 1.      Menjelaskan secara tidak lengkap 2.      Menjelaskan secara lengkap
16	Memberikan contoh menu untuk ibu menyusui Tidak dikerjakan 1.      Memberikan secara tidak lengkap contoh menu untuk ibu menyusui 2.      Memberikan secara lengkap contoh menu untuk ibu menyusui
17	Melaksanakan evaluasi Tidak dikerjakan  Menanyakan kembali kebutuhan gizi pada ibu menyusui yang telah diterangkan sambil lalu dan tidak membenarkan bila ada kesalahan 2  Menanyakan kembali kebutuhan gizi pada ibu menyusui yang telah diterangkan dan membenarkan bila ada kesalahan

CHEKLIST KIE TENTANG KEBUTUHAN GIZI IBU HAMIL

NO	BUTIR YANG DINILAI
A	SIKAP DAN PERILAKU
1.	Menyambut klien dengan sopan dan ramah dan memperkenalkan diri kepada klien 0      Tidak dilakukan 1      Memberikan salam tanpa memandang klien dan tanpa menyebut nama 2    Memberi salam dengan memandang klien dengan menyebut nama sambil berjabat tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan ramah
2.	Merespon terhadap reaksi klien 0      Tidak merespon acuh tak acuh 1      Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat , kurang sempurna 2      Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
3.	Percaya diri
	0      Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara  kurang jelas
	1      Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri
	2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
4.	Teruji memberikan rasa empati pada klien 0      Tidak dilakukan 1      Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik 2      Memberikan kesempatan kepada klien   untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik.
5.	Menjaga privasi klien
	0.     Tidak dilakukan
	1.     Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran saja
	2.         Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran
B.	CONTENT
6.	Teruji melakukan apersepsi mengenai kebutuhan zat gizi pada ibu hamil dengan menanyakan kepada pasien “apakah ibu pernah mendapatkan informasi mengenai kebutuhan zat gizi pada ibu hamil sebelumnya, jika sudah, informasi apa saja yang sudah ibu dapatkan” 0.     Tidak dijelaskan 1.     Menjelaskan tidak lengkap 2.     Menjelaskan dengan lengkap
7.	Menjelaskan pentingnya pemenuhan nutrisi bagi ibu hamil sangat penting untuk pertumbuhan janin dan ibu, menyiapkan cadangan zat  gizi untuk ibu dan bayi, dan menjaga kesehatan yang optimum untuk bayi 0      Tidak dijelaskan 1      Menjelaskan tidak lengkap 2      Menjelaskan dengan lengkap
8.	Menjelaskan prinsip pemenuhan gizi pada ibu hamil, yaitu : Dengan Gizi seimbang 0      Tidak dijelaskan 1      Menjelaskan tidak lengkap 2      Menjelaskan dengan lengkap
9.	Menjelaskan kecukupan energi selama kehamilan, yaitu tambahan energi sekitar 285 – 300 kalori/hari ( 2-3 piring) terutama  pada trimester 2 & 3, dan komposisi gizi seimbang yaitu karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan mineral. 0      Tidak dijelaskan 1      Menjelaskan tidak lengkap 2      Menjelaskan dengan lengkap
10.	Menjelaskan manfaat, sumber karbohidrat bahwa karbohidrat mempunyai manfaat sebagai sumber energi yang dapat diperoleh dari sumber makanan gandum, beras, kentang, singkong, ubi jalar, jagung, kacang-kacang kering, dan gula. 0      Tidak dijelaskan 1      Menjelaskan < 3 2      Menjelaskan ≥ 3
11.	Menjelaskan manfaat, sumber protein bahwa protein membantu dalam memperbesar dan menguatkan uterus, ke-lenjar susu dan jaringan lain. Mendukung saat kehamilan. Mempersiapkan saat menyusui . Sumber : daging sapi, ayam, ikan/ makanan laut lainnya, telur, susu, tempe dan kacang-kacangan 0      Tidak dijelaskan 1      Menjelaskan < 3 2      Menjelaskan ≥ 3
12.	Menjelaskan manfaat, sumber serat mempermudah ekskresi dan meningkatkan kekuatan otot serta penambahan cairan tubuh, sumber : sayur dan buah-buahan 0      Tidak dijelaskan 1      Menjelaskan tidak lengkap 2      Menjelaskan dengan lengkap
13.	Menyebutkan kebutuhan vitamin yaitu Vitamin A, B, C, dan D. Jenis mineral yaitu ; Kalsium, Fosfor, Fe, Zinc, dan Asam Folat, 0      Tidak disebutkan 1      Menyebutkan < 3 2     Menyebutkan ≥ 3
14.	Menjelaskan sumber, manfaat dan jumlah kebutuhan cairan bahwa cairan digunakan untuk mencegah dehidrasi dan mencegah konstipasi. Kebutuhannya : 2,5 – 3 liter/ hari 0      Tidak dijelaskan 1      Menjelaskan tidak lengkap 2      Menjelaskan dengan lengkap
15.	Menjelaskan permasalahan yang mungkin muncul akibat kekurangan nutrisi pada janin : Lahir prematur, Lahir meninggal , Gangguan pertumbuhan intra uterin, Pertumbuhan volume otak , Bayi lahir selamat, tetapi ada hambatan pertumbuhan setelah kelahiran. 0      Tidak dijelaskan 1      Menjelaskan <3 2      Menjelaskan ≥ 3
16.	Menjelaskan permasalahan yang mungkin muncul akibat kekurangan nutrisi pada ibu :  Anemia, Penurunan daya tahan tubuh, Perdarahan selama kehamilan dan pesalinan. 0      Tidak dijelaskan 1      Menjelaskan < 3 2      Menjelaskan dengan lengkap
17.	Menjelaskan cara mengolah dan menyajikan makanan bahwa memilih bahan makanan yang masih segar, Jangan merendam sayuran yang sudah dipotong terlalu lama, agar vitamin B dan C tidak larut dalam air, selalu gunakan peralatan memasak yang bersih, memasak sayuran jangan direbus terlalu lama agar vitamin di dalamnya tidak hilang, masaklah daging dan ikan sampai benar – benar matang, jangan menggunakan peralatan untuk menyajikan makanan panas dari bahan plastik, hindari menghangatkan makanan berkali kali. 0      Tidak dijelaskan 1      Menjelaskan tidak lengkap 2      Menjelaskan dengan lengkap
18.	Menjelaskan kerugian apabila ibu berpantang terhadap makanan tertentu bahwa kemungkinan  makanan-makanan yang dipantang justru mengandung zat gizi yang diperlukan oleh ibu menyusui, misal : ikan, telur, dll. 0      Tidak dijelaskan 1      Menjelaskan tidak lengkap 2      Menjelaskan dengan lengkap
19.	Memberikan contoh menu seimbang untuk ibu hamil 0      Tidak dikerjakan 1      Menunjukkan contoh menu tidak lengkap 2      Menunjukkan contoh menu lengkap
20.	Melaksanakan umpan balik terhadap klien 0      Tidak dilaksanakan 1      Dikerjakan dengan  tidak lengkap 2      Dikerjakan dengan lengkap