CHECKLIST KIE TENTANG PIL POSTINOR

A.	SIKAP
1.	Menyambut klien dengan sopan dan ramah 0     Tidak dilakukan 1     Memberikan salam tanpa mempersilakan duduk 2     Memberi salam dengan mempersilakan duduk
2.	Memperkenalkan diri kepada klien 0     Tidak dilakukan 1     Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama 2     Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan ramah
3.	Merespon terhadap reaksi klien 0     Tidak merespon acuh tak acuh 1     Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat , kurang sempurna 2     Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
4.	Percaya diri 0     Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara  kurang jelas 1     Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri 2     Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5.	Teruji memberikan rasa empati pada klien 0     Tidak dilakukan 1     Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik 2     Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik.
B.	CONTENT
6.	Menanyakan keluhan Tidak menanyakan keluhan Menanyakan keluhan tapi kurang tepat Menanyakan keluhan dengan tepat
7.	Menjelaskan maksud dan tujuan konseling Tidak menjelaskan maksud dan tujuan konseling Hanya menjelaskan maksud atau tujuan saja Menjelaskan maksud dan tujuan konseling dengan jelas
8.	Menjelaskan kembali pengertian kontrasepsi darurat Kontrasepsi darurat adalah kontrasepsi yang dapat mencegah kehamilan bila digunakan segera setelah hubungan seksual. 0.     Tidak menjelaskan pengertian kondar 1.     Menjelaskan pengertian kondar tetapi salah/tidak tepat 2.     Menjelaskan pengertian kondar dengan benar
9.	Menjelaskan dosis pemberian kontrasepsi (2 x 1 tablet (0,75mg/750 μg) Tidak menjelaskan Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat Menjelaskan dengan tepat
10.	Menjelaskan dosis pertama pemberian (Dosis pertama 1 tablet (0,75mg/750 μg) Tidak menjelaskan Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat Menjelaskan dengan tepat
11.	Menjelaskan dosis kedua pemberian (Dosis kedua 1 tablet (0,75mg/750 μg) 12 jam dari minum Pil Postinor 2 pertama) Tidak menjelaskan Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat Menjelaskan dengan tepat
12.	Menjelaskan waktu dimulainya (Waktu pemberian segera setelah sanggama) Tidak menjelaskan Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat Menjelaskan dengan tepat
13.	Menjelaskan waktu maksimal pemberian (Maksimum 72 jam setelah hubungan seksual tanpa perlindungan) Tidak menjelaskan waktu pemberian Menjelaskan tapi tidak tepat Menjelaskan waktu pemberian dengan tepat
14.	Menjelaskan cara kerja (Menjadikan perkembangan endometrium menjadi tidak normal, Mencegah implantasi hasil pembuahan ke dalam dinding rahim). Tidak menjelaskan cara kerja kondar pil Postinor 2 Menjelaskan cara kerja kondar pil Postinor 2 tidak tepat Menjelaskan cara kerja kondar pil Postinor 2 secara tepat
15.	Menjelaskan manfaat (Efektifitas (97%), Mencegah kehamilan yang tidak diinginkan karena bersenggama tanpa perlindungan, Dibawah kendali wanita) Tidak menjelaskan manfaat kondar Menjelaskan manfaat kondar tetapi kurang tepat Menjelaskan manfaat kondar dengan tepat
16.	Menjelaskan kerugian (Tidak berfungsi sebagai kontrasepsi di masa mendatang Mual dan muntahMasa menstruari berikutnya dapat lebih awal atau lebih lambat) Tidak menjelaskan keterbatasan kondar pil Postinor 2 Menjelaskan keterbatasan kondar pil Postinor 2 kurang tepat Menjelaskan keterbatasan kondar pil Postinor 2 dengan tepat
17.	Menjelaskan indikasi: 1)    Mencegah kehamilan yang tidak dikehendaki. 2)    Apabila terjadi kesalahan dalam pemakaian kontrasepsi (Misal :kondom bocor, lepas atau salah menggunakannya, Diafragma pecah, robek, atau diangkat terlalu cepat Kegagalan sanggama terputus, Salah hitung masa subur, AKDR Ekspulsi, Lupa minum pil KB lebih dari 2 tablet, Terlambat suntik KB lebih dari 2 minggu) 3)    Perkosaan 4)    Tidak menggunakan kontrasepsi Tidak menjelaskan indikasi kondar pil Postinor 2 Menjelaskan indikasi 1 – 2 saja Menjelaskan indikasi > 3
18.	Menjelaskan kontraindikasi (Disangka hamil ataupun sudah hamil) Tidak menjelaskan kontraindikasi Menjelaskan kontra indikasi tetapi kurang/tidak tepat menjelaskan kontra indikasi kondar dengan tepat
19.	Menjelaskan efek samping (Mual,Muntah, Keletihan, Nyeri tekan payudara, Sakit kepala, Pusing) Tidak menjelaskan efek samping Menjelaskan efek samping kondar 1 – 2 saja menjelaskan efeksamping kondar > 3
20.	Menjelaskan kondisi khusus jika klien muntah (Apabila klien muntah dalam 2 jam setelah minum dosis pertama, klien harus minum dosis kedua segera dalam 72 jam, disarankan kembali untuk mendapatkan pil berikutnya untuk menyelesaikan therapy, apabila klien muntah dalam 2 jam dosis kedua, disarankan kembali untuk mendapatkan pil berikutnya) Tidak menjelaskan waktu kontrol Menjelaskan waktu kontrol dengan tidak/kurang tepat Menjelaskan waktu kontrol dengan tepat
21.	Melakukan evaluasi : 0      Tidak dilakukan 1      Menanyakan apakah sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang kembali  namun tidak memperhatikan benar/tidaknya. 2      Menanyakan apakah sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada kesalahan.