CHECKLIST KIE PRA MOW

A.	SIKAP DAN PERILAKU
1	Menyambut klien dengan ramah dan sopan 0.      Tidak dikerjakan 1.      Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk 2.      Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
2	Memperkenalkan diri kepada klien 0.    Tidak memperkenalkan diri pada klien 1.    Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama 2.    Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebut nama sambil berjabat tangan
3	Merespon terhadap reaksi klien 0.     Tidak dikerjakan 1.     Merespon terhadap reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat 2.     Merespon terhadap reaksi klien dengan tepat
4	Percaya diri 0.    Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas 1.    Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu 2.    Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri dan suara jelas
5	Menjaga privasi klien 0      Tidak dilakukan 1      Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran saja 2      Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/ sampiran
B	CONTENT
6	Menjelaskan pengertian MOW è Prosedur bedah sukarela untuk menghentikan kesuburan dengan menyumbat atau memotong kedua saluran telur (tuba falopii) Tidak menjelaskan Menjelaskan kurang tepat Menjelaskan dengan tepat
7	Menjelaskan riwayat medis yang mempengaruhi pelaksanaan operasi Riwayat medis : 1. Riwayat penyakit paru-paru seperti asma, bronkitis 2. Riwayat penyakit infeksi pelvis,  3. Post operasi abdomen pelvis, 4. Riwayat alergi, 5. Riwayat DM, 6.Obesitas Tidak menjelaskan Menjelaskan  kurang lengkap Menjelaskan  dengan lengkap
8	Menjelaskan syarat menggunakan metode kontrasepsi MOW Syarat : 1. Sukarela:   Sesuai dengan keinginan ibu tanpa ada    paksaan dari siapapun. 2. Medis   :   Klien sehat tidak ada kontraindikasi  pelaksanaan MOW 3.Bahagia :  Terikat perkawinan yang sah danharmonis serta  sudah mempunyai anak sesuai keinginan Tidak menjelaskan Menjelaskan tidak lengkap Menjelaskan  dengan lengkap
9	Menunjukkan indikasi penggunaan alat kontrasepsi MOW Indikasi : 1.   Usia > 26 th, 2.   Paritas > 2 3.   Yakin telah mempunyai jumlah keluarga yang sesuai dengan kehendaknya 4.   Memahami prosedur, sukarela dan setuju 5.   Bila terjadi kehamilan akan menimbulkan resiko yang serius Tidak menjelaskan Menjelaskan ≤ 3 Menjelaskan > 3
10	Menjelaskan kontraindikasi MOW 1.    Hamil 2.    Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya 3.    Infeksi sistemik/infeksi pelvis 4.    Kurang mantap untuk melakukan operasi tubektomi/MOW 5.    Kurang pasti mengenai keinginan untuk fertilitas dimasa depan Tidak menjelaskan Menjelaskan ≤ 3 Menjelaskan > 3
11	Menjelaskan keuntungan MOW 1.    Sangat efektif 2.    Bersifat  permanen 3.    Tidak mempengaruhi produksi ASI 4.    Tidak ada efek samping dalam jangka panjang 5.    Tidak ada perubahan dalam fungsi seksual 6.    Bebas dari efek samping hormonal 7.    Tidak menaikkan resiko PRP Tidak menjelaskan Menjelaskan ≥ 3 Menjelaskan ≥ 4
12	Menjelaskan kerugian MOW 1.Tidak dapat dipulihkan kembali 2.Klien dapat menyesal kemudian hari 3. Ada rasa sakit/tidak nyaman setelah tindakan 4. Harus dilakukan oleh dokter spesialis bedah/ginekologi atau dokter yang terlatih 5. Tidak melindungi terhadap PMS Tidak menjelaskan Menjelaskan kurang dari 3 2.    Menjelaskan ≥ 3
13	Menjelaskan mekanisme kerja MOW Menutup/oklusi tuba falopii dengan mengikat dan memotong/memasang cincin sehingga spermatozoa tidak dapat bertemu dengan ovum 0.    Tidak menjelaskan 1.    Menjelaskan kurang tepat 2.    Menjelaskan dengan tepat
14	Menjelaskan waktu pelaksanaan MOW 1.     Selama siklus haid 2.     Hari ke 6 s/d ke 13 siklus haid (fase proliferasi) 3.                                        Pasca persalinan ( 2 hari post partum/6 minggu post partum) 3.      Pasca keguguran (pada 3 bulan pertama dalam waktu 7 hari sepanjang tidak ada infeksi pelvik) Tidak menjelaskan Menjelaskan 2 Menjelaskan > 3
15	Melakukan evaluasi : 0      Tidak dilakukan 1      Menanyakan apakah klien sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang kembali  namun tidak memperhatikan benar/tidaknya. 2      Menanyakan apakah klien sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada kesalahan.

CHECKLIST KIE TENTANG PIL POSTINOR

A.	SIKAP
1.	Menyambut klien dengan sopan dan ramah 0     Tidak dilakukan 1     Memberikan salam tanpa mempersilakan duduk 2     Memberi salam dengan mempersilakan duduk
2.	Memperkenalkan diri kepada klien 0     Tidak dilakukan 1     Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama 2     Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan ramah
3.	Merespon terhadap reaksi klien 0     Tidak merespon acuh tak acuh 1     Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat , kurang sempurna 2     Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
4.	Percaya diri 0     Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara  kurang jelas 1     Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri 2     Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5.	Teruji memberikan rasa empati pada klien 0     Tidak dilakukan 1     Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik 2     Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik.
B.	CONTENT
6.	Menanyakan keluhan Tidak menanyakan keluhan Menanyakan keluhan tapi kurang tepat Menanyakan keluhan dengan tepat
7.	Menjelaskan maksud dan tujuan konseling Tidak menjelaskan maksud dan tujuan konseling Hanya menjelaskan maksud atau tujuan saja Menjelaskan maksud dan tujuan konseling dengan jelas
8.	Menjelaskan kembali pengertian kontrasepsi darurat Kontrasepsi darurat adalah kontrasepsi yang dapat mencegah kehamilan bila digunakan segera setelah hubungan seksual. 0.     Tidak menjelaskan pengertian kondar 1.     Menjelaskan pengertian kondar tetapi salah/tidak tepat 2.     Menjelaskan pengertian kondar dengan benar
9.	Menjelaskan dosis pemberian kontrasepsi (2 x 1 tablet (0,75mg/750 μg) Tidak menjelaskan Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat Menjelaskan dengan tepat
10.	Menjelaskan dosis pertama pemberian (Dosis pertama 1 tablet (0,75mg/750 μg) Tidak menjelaskan Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat Menjelaskan dengan tepat
11.	Menjelaskan dosis kedua pemberian (Dosis kedua 1 tablet (0,75mg/750 μg) 12 jam dari minum Pil Postinor 2 pertama) Tidak menjelaskan Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat Menjelaskan dengan tepat
12.	Menjelaskan waktu dimulainya (Waktu pemberian segera setelah sanggama) Tidak menjelaskan Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat Menjelaskan dengan tepat
13.	Menjelaskan waktu maksimal pemberian (Maksimum 72 jam setelah hubungan seksual tanpa perlindungan) Tidak menjelaskan waktu pemberian Menjelaskan tapi tidak tepat Menjelaskan waktu pemberian dengan tepat
14.	Menjelaskan cara kerja (Menjadikan perkembangan endometrium menjadi tidak normal, Mencegah implantasi hasil pembuahan ke dalam dinding rahim). Tidak menjelaskan cara kerja kondar pil Postinor 2 Menjelaskan cara kerja kondar pil Postinor 2 tidak tepat Menjelaskan cara kerja kondar pil Postinor 2 secara tepat
15.	Menjelaskan manfaat (Efektifitas (97%), Mencegah kehamilan yang tidak diinginkan karena bersenggama tanpa perlindungan, Dibawah kendali wanita) Tidak menjelaskan manfaat kondar Menjelaskan manfaat kondar tetapi kurang tepat Menjelaskan manfaat kondar dengan tepat
16.	Menjelaskan kerugian (Tidak berfungsi sebagai kontrasepsi di masa mendatang Mual dan muntahMasa menstruari berikutnya dapat lebih awal atau lebih lambat) Tidak menjelaskan keterbatasan kondar pil Postinor 2 Menjelaskan keterbatasan kondar pil Postinor 2 kurang tepat Menjelaskan keterbatasan kondar pil Postinor 2 dengan tepat
17.	Menjelaskan indikasi: 1)    Mencegah kehamilan yang tidak dikehendaki. 2)    Apabila terjadi kesalahan dalam pemakaian kontrasepsi (Misal :kondom bocor, lepas atau salah menggunakannya, Diafragma pecah, robek, atau diangkat terlalu cepat Kegagalan sanggama terputus, Salah hitung masa subur, AKDR Ekspulsi, Lupa minum pil KB lebih dari 2 tablet, Terlambat suntik KB lebih dari 2 minggu) 3)    Perkosaan 4)    Tidak menggunakan kontrasepsi Tidak menjelaskan indikasi kondar pil Postinor 2 Menjelaskan indikasi 1 – 2 saja Menjelaskan indikasi > 3
18.	Menjelaskan kontraindikasi (Disangka hamil ataupun sudah hamil) Tidak menjelaskan kontraindikasi Menjelaskan kontra indikasi tetapi kurang/tidak tepat menjelaskan kontra indikasi kondar dengan tepat
19.	Menjelaskan efek samping (Mual,Muntah, Keletihan, Nyeri tekan payudara, Sakit kepala, Pusing) Tidak menjelaskan efek samping Menjelaskan efek samping kondar 1 – 2 saja menjelaskan efeksamping kondar > 3
20.	Menjelaskan kondisi khusus jika klien muntah (Apabila klien muntah dalam 2 jam setelah minum dosis pertama, klien harus minum dosis kedua segera dalam 72 jam, disarankan kembali untuk mendapatkan pil berikutnya untuk menyelesaikan therapy, apabila klien muntah dalam 2 jam dosis kedua, disarankan kembali untuk mendapatkan pil berikutnya) Tidak menjelaskan waktu kontrol Menjelaskan waktu kontrol dengan tidak/kurang tepat Menjelaskan waktu kontrol dengan tepat
21.	Melakukan evaluasi : 0      Tidak dilakukan 1      Menanyakan apakah sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang kembali  namun tidak memperhatikan benar/tidaknya. 2      Menanyakan apakah sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada kesalahan.