CHECKLIST KIE TENTANG VITAMIN A PADA IBU NIFAS

A.	SIKAP DAN PERILAKU
1.	Menyambut klien dengan sopan dan ramah 0         Tidak dilakukan 1         Memberikan salam tanpa memandang klien 2         Memberi salam dengan memandang klien
2.	Memperkenalkan diri kepada klien 0         Tidak dilakukan 1         Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama 2         Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan ramah
3.	Merespon terhadap reaksi klien 0         Tidak merespon acuh tak acuh 1         Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat , kurang sempurna 2         Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
4.	Percaya diri 0         Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara  kurang jelas 1         Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri 2         Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5.	Teruji memberikan rasa empati pada klien 0         Tidak dilakukan 1         Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik 2         Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik.
B.	CONTENT
6.	Teruji melakukan apersepsi mengenai vitamin A pada masa nifas 0   Tidak dikerjakan 1   Bidan menanyakan kepada pasien “bu, sebelumnya           sudah pernah mengetahui informasi tentang vitamin A pada masa nifas” 2 Bidan menanyakan kepada pasien “apakah yang ibu ketahui tentang kapsul vitamin A pada masa nifas?”
7.	Menjelaskan maksud atau tujuan KIE 0 Tidak lengkap 1 Menjelaskan sebagian 2 Menjelaskan lengkap
8.	Menjelaskan prosedur atau tujuan KIE 0 Tidak lengkap 1 Menjelaskan sebagian 2 Menjelaskan lengkap
9.	Menjelaskan pengertian vitamin A pada masa nifas pengertian vitamin A  “vitamin A merupakan suplementasi vitamin A yang diberikan pada ibu menyusui selama masa nifas yang memiliki manfaat penting bagi ibu dan bayi yang disusuinya” 0 Tidak dikerjakan 1 Bidan menjelaskan tidak lengkap 2 Bidan menjelaskan dengan lengkap
10	Menyebutkan manfaat vitamin A pada masa nifas untuk bayi Untuk Bayi : meningkatkan kualitas ASI, meningkatkan kelangsungan hidup anak, meningkatkan daya tahan tubuh, mencegah komplikasi dari penyakit campak & diare, melindungi mata dari xeropthalmia & buta senja, 0 Tidak dikerjakan 1 Bidan menyebutkan manfaat vitamin A untuk Bayi (kurang dari 3) 2 Bidan menyebutkan manfaat vitamin A untuk Bayi (lebih dari 3)
11	Menyebutkan manfaat vitamin A pada masa nifas untuk Ibu Untuk Ibu : memelihara kesehatan ibu selama menyusui, mencegah buta senja karena Kurang Vitamin A 0 Tidak dikerjakan 1 Bidan menyebutkan manfaat vitamin A untuk Ibu           (1 saja) 2 Bidan menyebutkan manfaat vitamin A untuk Ibu lengkap
12	Menyebutkan dosis pemberian vitamin A pada masa nifas 0 tidak dilakukan 1 menyebutkan dengan kurang tepat 2 menyebutkan dosis 2 x 200.000 SI
13	Menyebutkan pemberian vitamin A pada masa nifas pemberian pertama : segera setelah melahirkan dan pemberian ke-2 jarak 24 jam setelah yang pertama, dan tidak lebih dari 6 minggu kemudian 0 tidak dilakukan 1 menyebutkan kurang tepat 2 menyebutkan dengan tepat

CHECKLIST KIE PRA MOW

A.	SIKAP DAN PERILAKU
1	Menyambut klien dengan ramah dan sopan 0.      Tidak dikerjakan 1.      Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk 2.      Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
2	Memperkenalkan diri kepada klien 0.    Tidak memperkenalkan diri pada klien 1.    Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama 2.    Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebut nama sambil berjabat tangan
3	Merespon terhadap reaksi klien 0.     Tidak dikerjakan 1.     Merespon terhadap reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat 2.     Merespon terhadap reaksi klien dengan tepat
4	Percaya diri 0.    Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas 1.    Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu 2.    Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri dan suara jelas
5	Menjaga privasi klien 0      Tidak dilakukan 1      Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran saja 2      Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/ sampiran
B	CONTENT
6	Menjelaskan pengertian MOW è Prosedur bedah sukarela untuk menghentikan kesuburan dengan menyumbat atau memotong kedua saluran telur (tuba falopii) Tidak menjelaskan Menjelaskan kurang tepat Menjelaskan dengan tepat
7	Menjelaskan riwayat medis yang mempengaruhi pelaksanaan operasi Riwayat medis : 1. Riwayat penyakit paru-paru seperti asma, bronkitis 2. Riwayat penyakit infeksi pelvis,  3. Post operasi abdomen pelvis, 4. Riwayat alergi, 5. Riwayat DM, 6.Obesitas Tidak menjelaskan Menjelaskan  kurang lengkap Menjelaskan  dengan lengkap
8	Menjelaskan syarat menggunakan metode kontrasepsi MOW Syarat : 1. Sukarela:   Sesuai dengan keinginan ibu tanpa ada    paksaan dari siapapun. 2. Medis   :   Klien sehat tidak ada kontraindikasi  pelaksanaan MOW 3.Bahagia :  Terikat perkawinan yang sah danharmonis serta  sudah mempunyai anak sesuai keinginan Tidak menjelaskan Menjelaskan tidak lengkap Menjelaskan  dengan lengkap
9	Menunjukkan indikasi penggunaan alat kontrasepsi MOW Indikasi : 1.   Usia > 26 th, 2.   Paritas > 2 3.   Yakin telah mempunyai jumlah keluarga yang sesuai dengan kehendaknya 4.   Memahami prosedur, sukarela dan setuju 5.   Bila terjadi kehamilan akan menimbulkan resiko yang serius Tidak menjelaskan Menjelaskan ≤ 3 Menjelaskan > 3
10	Menjelaskan kontraindikasi MOW 1.    Hamil 2.    Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya 3.    Infeksi sistemik/infeksi pelvis 4.    Kurang mantap untuk melakukan operasi tubektomi/MOW 5.    Kurang pasti mengenai keinginan untuk fertilitas dimasa depan Tidak menjelaskan Menjelaskan ≤ 3 Menjelaskan > 3
11	Menjelaskan keuntungan MOW 1.    Sangat efektif 2.    Bersifat  permanen 3.    Tidak mempengaruhi produksi ASI 4.    Tidak ada efek samping dalam jangka panjang 5.    Tidak ada perubahan dalam fungsi seksual 6.    Bebas dari efek samping hormonal 7.    Tidak menaikkan resiko PRP Tidak menjelaskan Menjelaskan ≥ 3 Menjelaskan ≥ 4
12	Menjelaskan kerugian MOW 1.Tidak dapat dipulihkan kembali 2.Klien dapat menyesal kemudian hari 3. Ada rasa sakit/tidak nyaman setelah tindakan 4. Harus dilakukan oleh dokter spesialis bedah/ginekologi atau dokter yang terlatih 5. Tidak melindungi terhadap PMS Tidak menjelaskan Menjelaskan kurang dari 3 2.    Menjelaskan ≥ 3
13	Menjelaskan mekanisme kerja MOW Menutup/oklusi tuba falopii dengan mengikat dan memotong/memasang cincin sehingga spermatozoa tidak dapat bertemu dengan ovum 0.    Tidak menjelaskan 1.    Menjelaskan kurang tepat 2.    Menjelaskan dengan tepat
14	Menjelaskan waktu pelaksanaan MOW 1.     Selama siklus haid 2.     Hari ke 6 s/d ke 13 siklus haid (fase proliferasi) 3.                                        Pasca persalinan ( 2 hari post partum/6 minggu post partum) 3.      Pasca keguguran (pada 3 bulan pertama dalam waktu 7 hari sepanjang tidak ada infeksi pelvik) Tidak menjelaskan Menjelaskan 2 Menjelaskan > 3
15	Melakukan evaluasi : 0      Tidak dilakukan 1      Menanyakan apakah klien sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang kembali  namun tidak memperhatikan benar/tidaknya. 2      Menanyakan apakah klien sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada kesalahan.